一般情况 姓名：张某，男，40岁，某中学副校长,时间：2006年9月22日。 心理治疗师：张学鉴 主诉：反复阵发性心慌，胸闷1年余，加重四月，腹泻1次 现病史： 来访者于1年前因与校长关系紧张出现心慌，四肢乏力，头昏出汗，手抖约半小时，自我调整后好转。后反复发作，持续20-30分钟可缓解。每次发作前均有心情压抑，生气而发。于2006年5月16日再次与校长争执，出现惊悸、胸闷、气急、出汗、送到市某医院拟诊为“冠心病”住院，期间检查心电图提示窦性心动过速，余CT、心腹B超、生化检查未见异常。治疗1个月无好转，后又服中药治疗也未见好转，看到校长立即出现腹痛、腹泻1次伴有心慌、头昏感。回家未经特殊治疗好转，自我感觉是有心理问题，主动来我院就诊。 个人成长史及生活史： 来访者自幼生活在本地农村，7岁前由祖母养育。上小学后才随父母生活。父母对他要求苛刻，父母遇到心情不好会无缘无故对他打骂，讽刺挖苦，感到恐惧无助和自卑，暗自发誓要考上大学，证明自己的能力。事事严格要求，追求完美。师范学校毕业后历年来担任初三毕业班班主任，升学率在当地处于领先。工作成绩突出，被提拔为副校长，与前任校长配合默契，暗自庆幸自己前途光明。1年前换了新校长，新校长沉默寡言，工作上没有特色，来访者自己多次提出好的建议也没有得到认可。每次看到校长阴沉的脸就感到心慌、生气、出汗，每逢提出好的建议不予采纳心慌更加剧烈。回到家里经常向妻子发脾气，妻子不想吵架沉默对应时，也同样会出现以上症状，每次发脾气后很后悔，也经常责怪自己，仍控制不住发脾气。在社会交往中遇到与自己意见不同的人争辩，当别人不想和他辩论，就从内心厌恶对方，行动上与这种人拉开距离。自己感觉与同事相处得很好，在群众中有一定的威信。找到局长谈心、反应问题，认为自己当校长取而代之利于学校发展，局长开始口头答应但没有落实，多次找该局长，后来局长也是沉默没能明确回答他，同样有心慌等不适感。2006年5月16日来访者看到校长却独自一人在扫校园，认为身为校长应该做好份内的工作，扫地应让清洁工或班级值日生去做，阻止校长却不予理睬，来访者认为校长的做法不可思议，内心告诉自己以后再也不给校长提建议了，感到心理非常压抑，出现心慌剧烈、胸闷、出汗，在市立医院住院1月余，各项检查未见异常。出院后在家休息。于二天前到学校上班，同事们很热情给打招呼，校长却一言不发。感到阵阵腹痛，立即到卫生间腹泻一次。 主要问题: 与校长关系极度恶化，认为校长无改善之意，来访者有厌校倾向，其实他对出现的类似沉默情境都会有厌恶倾向，并导致躯体化症状及工作能力有下降倾向。 辅助检查：检查心电图：窦性心动过速；腹部B超、脑CT均未见明显异常；余（—） 综合分析及诊断 ： 精神分析：来访者与上级领导关系处理不当后发病，症状的形成与来访者生活经历及人生态度有关。其主要心理冲突与防御机制为：一方面在潜意识来访者对自我实现的愿望，但又无法控制学校中出现的“领导无能”自卑现象；而另一方面来访者意识及潜意识水平上对自我实现的愿望采取补偿的态度，表现为来访者发奋学习，努力工作，出人头地，（补偿、升华），而来访者在行为上采取逃避的策略，因别人对他反应沉默，他就与之保持距离（反向形成），回到家里经常向妻子发脾气（投射），常感到上级以及与自己持不同观点的人“无能”，心理非常压抑，预感到快要生病死去，出现心慌剧烈、胸闷、出汗、腹痛、腹泻（暗示、转化）。小时侯严厉的父母父母遇到心情不好会无缘无故对他打骂，讽刺挖苦，感到恐惧无助和自卑畏惧，长大后妻子和上级领导制造类似情景出现时也会出现恐惧（压抑、泛化、转移）。 本例个案中问题根源基本上可以判定在来访者身上，而不在其妻子和上级领导身上。初步诊断为焦虑性神经症。 本例采取如下步骤施展治疗： 1、调控来访者情绪。 使来访者能够尽量全面客观的反映问题及事情发展情况。 2、转化来访者认知态度。 改变来访者有可能存在的对校长存在的偏见，促进其全面的认识校长，以促使来访者愿意与校长交流。 3、引导来访者进行自由联想、自我反省。 在上一步的基础上，引导来访者反思在整个事情恶化的过程中自己是否有责任？有什么责任？问题出在哪里？自己是不是也有不足之处有待改进？ 4、渐进影响来访者及其交往人的思想和行为。 这是本例中最关键最根本的阶段，只要本阶段的目的成功实现，案例的问题即可解决。俗话说：“一个巴掌拍不响”，只要来访者在与交往人相处的过程中保持克制，学会控制自己的情绪，然后反过来影响他人的情绪，再进一步改变彼此的态度，最终达到以一种较为平和的方式解决问题，那么本例的预期治疗目标就已经实现。 治疗过程（平均1小时/次） 第一次 2006/9/22 目的： 1.了解基本情况； 2.建立良好的治疗关系，让来访者自由联想、宣泄情绪； 3.确定主要问题； 4.探寻改变意愿； 方法： 晤谈 过程： 1.填治疗登记表，询问基本情况； 2.确定治疗主题； 3.探寻来访者有没有心理矛盾及改变意愿； 4.留相应治疗作业： （1）回想往事：寻找与校长、争论者、妻子等之间问题的规律及基本情况； （2）与同事谈谈，看同事是如何忍耐校长的； （3）与妻子沟通，寻找家庭支持力量。 第二次 2006/9/25 目的：1.加深治疗关系； 2.引导来访者确认自己的认知态度； 3.探讨家庭支持的可能性； 4.增强来访者面对问题的勇气及解决问题的信心。 方法：晤谈、前景展望 过程：（在妻子陪同下） 1.给来访者更多的倾吐时间，让其心中的郁闷之情充分的发泄出来；让妻子谈谈对丈夫的感受，促进夫妻之间的沟通和了解，争取妻子的支持。 2.反馈上次治疗作业的完成情况，寻找解决途径。 3.质问来访者的同事能和校长和睦相处，而他为什么就不能呢？寻找自己对校长的认知态度是否有误; 4.展望美好前景：如果和校长、妻子和睦相处的景象是什么样的，增强其改变现状的愿望及信心。 5.学会放松训练方法 6.脱敏治疗：第一次由治疗师指导下治疗，以后隔天一次在家里反复强化练习。 7. 留相应治疗作业： 将自己在治疗室想象的场景在社会、学校、家庭实施一下，看看结果如何，以便下次治疗进一步修正。 第三次 2006/10/4 目的： 1.学会合理评价； 2.提高自控力； 3.引导来访者进行自我反思； 4.学会以平常的心态面对生活和工作。 方法：晤谈、 过程： 1.谈谈治疗作业的实施情况，寻找成功的地方及成功的原因； 2.进一步分析行为与情绪、人际的关系，强化"合理观念"，并引导对人对事的合理评价； 3.治疗作业： 尝试在与妻子、校长相处的感受以及影响他们的态度。 第四次 2006/10/11 目的： 1.巩固治疗效果； 2.增强信心； 3.将取得的治疗成果对自己及其他人的影响的努力持续下去。 方法：晤谈、认知行为法 过程： 1. 反馈作业：完成顺利，继续执行； 2. 让父母加入影响来访者的行动中来； 3. 治疗作业： (1).尝试与人相处相互影响的行为。 (2).指出继续努力的方向：自我监督与控制； (3).基本结束治疗。 制定行为目标，加强自我管理能力； (4).巩固社会的关系。 治疗讨论： 一、精神分析 以潜意识的理论为基点，所要探讨的“是一个人为什么是他那个样了”的真正原因，它设法将潜意识的东西进入意识中来(如采用自由联想法)，然后通过自我认识，以摆脱心理问题和不良情绪。挖掘出深藏在潜意识中的各种关系(尤其是童年的精神创伤和痛苦经历)，使之被召回到意识中来。患者借助于医生的分析、解释，理解这些关系，彻底顿悟和认识自己；医生再加以疏导，使患者宣泄并消除深藏在潜意识中童年的精神创伤、心理矛盾和痛苦体验，最后矫治不良行为，达到治疗目的。利用的治疗技术：①自由联想要求治者毫不保留地说出自己想到的任何事情，而求治者又可能经常受到“阻抗”，治疗师就得设法穿过阻抗区，将无意识召回到意识中来，例如利用保证、保密的原则打消求助者的顾虑等。②解释与重建：治疗师对来访者的表达和行为的潜意识意义的推断和结论，对来访者的说明，来增加来访者关于自己的知识。将来访者和他过去的环境人物置于现实的背景下，反复重建各个时期的自我形象。③修通：使来访者在面对校长、妻子时，勇于尝试新的反应和情感模式，比如坦然面对、无所顾忌。先在分析场景中尝试新的行为，然后在学校或家里现场体验。 二、行为治疗 1、对行为问题的刺激因素分析：了解表面刺激因素背后存在的潜在刺激因素，来访者与己意见不同的人难以相处，控制不住自己的情绪，严重时出现心慌、胸闷、出汗。但治疗师进一步发现来访者对工作和人相处有极高的不切实际的标准要求，他在工作中给自己定的目标过高，导致情绪紧张。 2、分析来访者的动机与需求：评估在来访者眼中哪些是感到愉快的刺激，哪些是让来访者感到厌恶的刺激。工作成绩得到上级领导的认可，自己的建议被采纳，受到同事和学生家长的赞扬感到愉快；来访者的观点和建议被冷落以及与自己意见相悖的人是最厌恶的刺激。 3、来访者自我控制：来访者自我控制能力差，易激惹，情绪紧张时发脾气，事后也自知不应该这样，很难能控制。 4、放松训练：①每次想发脾气时心里默念数字从1到20；②放松训练时在指导语的暗示下缓慢呼吸，由头到足的逐部位体验沉重、温暖的感觉。 5、系统脱敏疗法：设计不适层次表将对引起主观不适的刺激因素搜集记录并根据自己的实际感觉评定每一刺激感觉评分（SUD 5分制），由低层次开始脱敏。 不适层次表 刺 激 SUD（5分制） 学生 0 母亲 1 父亲 2 妻子 3 争论者 4 校长 5 治疗师指令：请闭眼想象你正面对着争执后沉默不语的母亲。 （来访者想象中的表象逐渐清晰并开始身临其境后，以手势向治疗师示意已进入角色） 治疗师问：请你告诉我你的感觉如何？ （来访者以一个手指示意SUD为1，表示有些紧张） 治疗师指令：抹掉头脑中的想象，放松全身肌肉 （来访者停止想象，放慢呼吸依次放松全身肌肉，几分钟后来访者示意SUD为0，表示心情恢复平静） 治疗师指令：想象你正面对着父亲刚发过脾气而不想理睬你场景 （来访者闭目想象……） 经过想象，放松，再想象再放松……如此反复多次直到以后来访者想象中对校长的紧张感觉逐渐减轻，直到在想象中面对校长不再紧张时方算脱敏。2—3次，隔日一次，每次30—40分钟。 治疗效果评价 基本达到预期目标：初步改善了人际关系，促进了工作、家庭的和谐气氛，提高了自信心。过程较完整，有条理。 |
